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患者からの「水増しもちかけ」に、どう対処する?

また逮捕者が・・・

先日も、岡山で逮捕者がでました。
もう、柔整業界の逮捕原因トップ3ですよね。
・セクハラ
・療養費不正
・自賠責不正
特に、後2つに関しては公的保険を悪用しての逮捕になるのです。

私は自賠責保険不正に関しては、ここまで逮捕が拡大する以前の10年以上前から、情報発信してきていますが・・・その期間を通して感じるのが「金額に関係無く、容赦なくなってきた」ということであり、同時に「厳しくなってきた」ではなく「誤魔化しが効かなくなってきた」・・・と、いうものです。

しかも、3年前くらいの事案に関して、いきなり礼状もって逮捕のケースも増えてきました。

そもそもの原因が

「識らないことを知らない」という事ではないでしょうか?

・自賠責保険は、一定期間において全てのデータが残っていること
・調査は公的保険を使うので、公的取り締まりに幾らでも情報交換出来る事
・損保各社の連絡網により、怪しいと判断した時点で「不正請求防止制度」に通報できること
・各社は自賠責損害調査事務所を始め、情報共有が簡単にできると言う事
・そもそも自賠責損害調査事務所のホンネとしては「柔整なんかに使わせたくない」というスタンスと言うこと
・ほぼ完全レベルでのシステムにより「お目こぼし」的な操作は一切出来ないということ

これらの周知が弱いから、カネに流されるのか・・・とも、考えます。

変化してきたパターン

3年ぐらい前から増えてきたのが、「医療従事者サイドからの不正」に加え「患者からの持ちかけ」もしくはそれに準ずるようなパターンです。

「通ったことにしておいてよ。先生も儲かるでしょ?」
こういう方に対しても、保険会社はある種の霊感的直感が発動し・・・しっかり注視します。
その上で、ちょっとでもおかしいところがあれば、すぐにアクションを起こします。

医療機関もそうですが、患者さんもシステムにしっかり残っていますからね。
私自身の情報も、後遺障害12級13号が認定されているので、しっかり残っています。
(後遺障害認定者は「死後5年まで」の規定があるそうですが・・・実際には死亡まで後追いしてませんので、恒久情報保管になっているのが、実情)

つまり・・・医療従事者が、識らぬ存ぜぬレベルで
「通院してきている患者さん自体が、実はマークされていて、泳がされている」
・・・これは、珍しいことではありません。

ここで2つの選択肢を、私が担当ならします。履歴から判断して・・・
①治療院は問題ない→通告して解除対応に協力してもらう
②治療院も怪しい→あえて泳がせて請求させて、一緒に逮捕

平気でやりますよ。
昨年は、逮捕ではなく、弁護士使って恫喝していたことがありましたが・・・。

これ、患者に問題があった典型。
こうやって、保険会社はすべてマークします。

持ちかけられて逮捕されても・・・

なんの弁解も出来ません。しっかり逮捕され、刑事罰も処せられます。
3年前に北関東であった事案では、たかだか30万円程度の事案で、懲役2年が実刑になっています。
執行猶予無しです。

ではどうするか?

回数不正に関しては「絶対にバレます」の一言でかなり回避出来ます。
問題は、症状が大した事がないのに通院してくる方。
こんな方は、保険会社も察知する。
それが通院していれば「不正に荷担している」と判断されたら、も抗弁はかなり困難です。

カネに困って無くても、それでも患者さん。
むげに断れないのも、理解出来ます。

その場合は、医療従事者としてするべき事をするだけです。
医療をして、整合性を取るのです。

具体的な事は・・・勉強会です。
これは、この内容を「方程式の逆回し」をしての悪用を避けるために、WEB上では出しません。
トリセツにも書けません。

それはご理解下さいね。

まとめると・・・

・バレたら人生終わるよ、マジで
・自分がしなくても、持ちかけられたら断る
・思っているよりも、100倍保険会社は分かっている
・必ず症状の記録を取るのが、自身の身を守る
・何を記録すべきか?は、勉強会で言ってますぞ

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プライムケア 杉本

株式会社プライムケア代表取締役
<国家資格> ・柔道整復師 ・ファイナンシャルプランナー2級技能士 <各資格> ・生命保険・損害保険募集人 ・EK療法士 ・ashibraⓇ認定アドバイザー

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